Dwa tryby dochodzenia świadczeń
Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych stanowi pozasądową drogę uzyskania świadczenia przez pacjenta w przypadkach określonych w ustawie. Dotyczy zdarzeń medycznych związanych ze świadczeniami finansowanymi ze środków publicznych w szpitalu. Postępowanie ma charakter kompensacyjny i nie wymaga prowadzenia klasycznego sporu o odszkodowanie. Dla placówki istotne jest jednak to, że wypłata z Funduszu nie pozostaje bez związku z oceną organizacji udzielania świadczeń. Rzecznik Praw Pacjenta informuje podmiot o wypłacie, a placówka ma obowiązek przeanalizować przyczyny zdarzenia i wdrożyć działania poprawiające bezpieczeństwo.
Kluczowe znaczenie ma oświadczenie pacjenta o przyjęciu świadczenia. Ustawa przewiduje, że przyjęcie świadczenia kompensacyjnego oznacza zrzeczenie się roszczeń o odszkodowanie, rentę i zadośćuczynienie w zakresie szkód, które ujawniły się do dnia złożenia wniosku do Funduszu. Nie oznacza to jednak automatycznego rozstrzygnięcia wszystkich relacji pomiędzy Funduszem, pacjentem, placówką i jej ubezpieczycielem. W szczególności należy odróżnić skutki wobec pacjenta od ewentualnych rozliczeń regresowych lub innych roszczeń pomiędzy podmiotami ponoszącymi ekonomiczny ciężar zdarzenia.
Wypłata z Funduszu a odpowiedzialność ubezpieczyciela
W przypadku odpowiedzialności cywilnej podstawowe znaczenie ma zakres ochrony oraz podstawa prawna odpowiedzialności placówki. Obowiązkowe OC podmiotu wykonującego działalność leczniczą obejmuje szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania ich udzielania. Sam fakt wypłaty świadczenia z Funduszu nie tworzy jednak prostego mechanizmu, w którym ubezpieczyciel automatycznie odzyskuje wypłaconą kwotę od placówki. Dla oceny takiego roszczenia konieczne jest ustalenie podstawy regresu, treści umowy oraz tego, kto zgodnie z prawem ponosi odpowiedzialność za konkretne zdarzenie.
Dla ubezpieczyciela szczególne znaczenie ma moment powstania i zakres roszczenia. Jeżeli wypłata z Funduszu jest następstwem zdarzenia, które jednocześnie może rodzić odpowiedzialność cywilną placówki, dokumentacja postępowania powinna zostać zabezpieczona tak samo jak w przypadku potencjalnego procesu. Dotyczy to dokumentacji medycznej, protokołów kontroli, opinii, zapisów systemowych, informacji o personelu oraz korespondencji z pacjentem i ubezpieczycielem. Nie należy przyjmować, że zakończenie postępowania przed Rzecznikiem Praw Pacjenta zamyka każdą możliwość dalszych rozliczeń.
Zakres skutków dla placówki
Zakres skutków zależy od podstawy prawnej konkretnego roszczenia i od tego, jakie szkody zostały objęte oświadczeniem pacjenta. W praktyce należy również rozdzielić trzy poziomy oceny: uprawnienie pacjenta do świadczenia kompensacyjnego, odpowiedzialność cywilną placówki oraz odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikającą z umowy. Nie są to tożsame konstrukcje prawne. Fundusz działa na zasadach określonych w ustawie, natomiast odpowiedzialność cywilna wymaga ustalenia przesłanek przewidzianych w prawie cywilnym.
Samo przyznanie świadczenia z Funduszu może być ważną informacją o zdarzeniu, ale nie zastępuje analizy przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej. Z perspektywy zarządzającego oznacza to potrzebę równoległego monitorowania postępowania przed Rzecznikiem, relacji z ubezpieczycielem i ryzyka dalszych roszczeń. Warto przy tym pamiętać, że przyjęcie świadczenia z Funduszu nie jest równoznaczne z uznaniem przez placówkę winy. Postępowanie kompensacyjne ma własne przesłanki i cel.
Dokumentacja i ocena ryzyka regresowego
Dla celów ubezpieczeniowych należy zachować pełną dokumentację, ponieważ późniejsza ocena szkody może wymagać odtworzenia przebiegu zdarzenia oraz działań podjętych przez placówkę. W praktyce przed podjęciem decyzji o przyjęciu świadczenia albo prowadzeniu procesu należy uporządkować co najmniej następujące kwestie:
- czy zdarzenie mieści się w ustawowej definicji zdarzenia medycznego objętego Funduszem.
- jakie szkody zostały ujawnione przed złożeniem wniosku i jakie mogą ujawnić się później.
- jaki zakres odpowiedzialności wynika z obowiązkowego i dobrowolnego OC placówki.
- czy ubezpieczyciel został prawidłowo zawiadomiony o zdarzeniu i prowadzonym postępowaniu.
- czy istnieją podstawy prawne do dochodzenia od placówki zwrotu wypłaconych środków.
Wypłata z Funduszu powinna być więc traktowana jako zdarzenie wymagające analizy ubezpieczeniowej i prawnej, a nie jako zamiennik procesu cywilnego. Dla placówki najważniejsze jest ustalenie skutków oświadczenia pacjenta, zakresu ochrony OC oraz ewentualnych roszczeń pomiędzy uczestnikami zdarzenia. Ostateczna ocena zależy od konkretnych okoliczności, treści polisy i aktualnego stanu prawnego.